溆浦县医保基金监管人员在走进病房一线督查。

患者投诉少了称赞多了气也顺了 溆浦三记“重拳”巧解医保监管难题

溆浦县医保基金监管人员在走进病房一线督查。

怀化新闻网讯 10月13日，记者从溆浦县医保局获悉，今年来该县通过机制创新，通过完善制度措施、推出多种稽核手段、构建监管大格局三记“重拳”，强化医保基金监管能力，有效维护医保基金的安全运行和健康可持续发展。

为切实解决医保工作面临的困难和问题，该县成立由县长任组长，分管副县长任副组长，县公安、财政、医保等部门负责人为成员的医保基金监管工作领导小组，形成县、乡、村三级联动监管机制，实现上下联动、部门联合、异地交叉、预警监测等全覆盖、无缝隙监管方式，严厉打击违规违法行为。

从县人大代表、县政协委员、县域内主任医师以上医疗专家以及相关职能部门工作人员中抽调人员组建监管工作人员库，县医保局根据工作需要随机抽调成员组成调查组开展工作。

通过改革，医保基金监管由医保部门的事上升到县委政府层面，构建了监管大格局，解决监管层次低的问题。

大格局定下后，该县坚持从完善制度措施、解决监管规范化的问题入手，涉及基金事项一律由基金监管审核领导小组集体研究决定，坚持一月一审核、一月一结算、一月一分析，依法依规、标准统一，及时解决基金运行过程中的矛盾和问题。

溆浦县医保基金监管人员在走进病房一线督查。

“我们实行日常网上动态监管和突击检查相结合，及时发现问题，及时纠正，有效确保基金安全高效运行。”溆浦县医保局相关负责人介绍，该县开通人脸识别查房，不定期对协议医疗机构在床率进行检查，对存在潜在违规行为的协议医药机构进行突击检查、重点稽核。

同时，该县建立内部风险防控制度，加强经办机构“一事双岗双审”，规范基金会计制度和财务制度，堵塞风险漏洞，构建了互相监督互相制约的控制监管体系。推进医疗保障信用体系建设，将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入诚信工作管理体系，建立联合惩戒制度。规范协议药店的经营行为，重拳打击村卫生室诈骗医保基金整治，把基金监管的手段延伸到“末梢”。

面对群众反映的医疗费用问题，溆浦县实行控费提醒措施，先后约谈10家医疗费用增长较快的医院，并下发控费提醒通知，进一步控制了不合理用药、不合理检查、不合理收费。拧紧总额控制最后防线，确定“总额控制，超支自负”的原则，将各个医院近3年医保报销情况作为基数，并综合考虑医院发展，采取分类推进办法开展了多轮谈判，签订了协议书，将防范基金透支风险变成了各定点医疗机构的共同责任，医保基金系上 “安全带”，确保了基金安全。

此外，溆浦还创新稽核手段，解决监管方式单一的问题。

推出第三方评估制度，对县域内所有二级及以上医疗机构、民营医疗机构、中心医院等24家医疗机构进行大数据分析比对评估，针对发现的问题，组织专班，逐一进行现场复核，复核发现违规问题421个，违规金额175万元。

升级监管方式，对经办机构确定专人进行日常监管，对监管岗位实行轮换制度，刀口向内，坚决打里应外合的内鬼、庸政懒政的好好先生，从根本上提升监管效能，并开展同层级医疗机构交叉互检、部门联合检查，从兄弟县市工作人员，对县内部分协议医疗机构医保基金使用情况进行异地交叉审核试点，社会反响良好。

在经办方式上，该县创新举措，对大病保险、外伤、县域外就医报销通过政府购买公共服务的方式，委托商业保险公司进行经办，医保部门负责监督；率先在怀化市第一个全面开通了425家村级卫生室网上即时结算，既方便了群众就医，又利于网上监管。

据统计，今年1至9月该县取消和暂停药店定点资格8家、取消定点医疗机构3家，追回基金320万元，行政处罚和处违约金236万元。

通过打击欺诈骗保行为，溆浦县医患关系得到了改善。

医院和医务人员主动规范医疗行为，减轻住院患者的经济负担，医患沟通和谐，住院费用结算报销及时，患者投诉少了、称赞多了、气也顺了。

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